当院について

カルテ開示について


診療情報の提供に関する指針

1 基本理念

1-1 この指針の目的

鵜木医院は、医師が診療情報を積極的に提供することにより、患者が疾病と診療の内容を十分に理解し、医療の担い手である医師と医療を受ける患者とが相互に信頼関係を保ちながら、共同して疾病を克服することを目的として、この指針を制定する。

2 定義および適用範囲

2-1 この指針で使う用語の意味

この指針で使う主な用語の意味は、以下のとおりである。

(1) 診療情報・・・診療の過程で、患者の身体状況、病状、治療等について医師またはその指揮・監督下にある医療従事者が知り得た主観的、客観的情報

(2) 診療録・・・・医師法第24条所定の文書

(3) 診療記録等・・診療録、各種検査記録、検査成績表、エックス線写真、看護記録、その他、診療の過程で患者の身体状況、病状等について作成、記録された書面、画像等の一切

(4) 要約書・・・・診療記録等の主要な内容を簡略にまとめたもの

(5) 診療記録等の開示・・・患者など特定の者に対して、診療記録等を見せ(閲覧)、写しを交付し (謄写)、閲覧および謄写させ、または、これらに代えて要約書を交付すること

3 診療情報の提供

3-1 診療情報提供の一般原則

a 医師は、患者に対して懇切に診療情報を説明・提供するよう努める。

b 診療情報は、口頭による説明、説明文書の交付、診療記録等の開示等、具体的状況に即した適切な方法により提供する。

3-2 診療の際の診療情報提供

a 診療中の患者に対する診療情報の説明・提供は、おおむね、次に掲げる事項を含むものとする。

(1) 現在の症状および診断病名

(2) 予後

(3) 処置および治療の方針

(4) 処方する薬剤については、薬剤名、服用方法、効能、特に注意を要する副作用

(5) 代替的治療法がある場合には、その内容および利害得失

(6) 手術や侵襲的な検査を行う場合には、その概要、危険性、実施しない場合の危険性、合併症の有無

b 患者が、「知らないでいたい希望」 を表明した場合には、これを尊重する。

3-3 診療記録等の開示による情報提供

a 医師および医療施設の管理者は、患者が自己の診療録、その他の診療記録等の閲覧、謄写を求めた場合には、原則としてこれに応ずるものとする。

b 医師および医療施設の管理者は、診療記録等の閲覧、謄写に代えて、要約書を交付することができる。

c 診療記録等の開示の際、患者が補足的な説明を求めたときは、医師はできる限り速やかにこれに応ずるものとする。

3-4 診療記録等の開示を求め得る者

診療記録等の開示を求めることができる者は、原則として次のとおりとする。

(1) 患者が成人で判断能力ある場合は、患者本人

(2) 患者に法定代理人がある場合は、法定代理人。ただし、満15才以上の未成年者については、疾病の内容によっては本人のみの請求を認めることができる。

(3) 患者本人から代理権を与えられた親族

(4) 患者が成人で判断能力に疑義がある場合は、現実に患者の世話をしている親族およびこれに準ずる縁故者

3-5 診療記録等の開示を求める手続き

a 診療記録等の開示を求めようとする者は、当院が定めた方式にしたがって、当院の管理者に対して申し立てる。

b 前項の申立人は、自己が〔3-4〕に定める適式な申立人であることを証明するものとする。

c a項の申し立てを受けた医療施設の管理者は、速やかに診療記録等を開示するか否か等を決定し、これを申立人に通知する。

3-6 費用の請求

医療施設の管理者は、診療記録等の謄写に要した代金等の実費を、診療記録等の開示を求めた者に請求することができる。

3-7 医療施設における手続き規定の整備

医療施設の管理者は、診療記録等の開示請求、実施、費用請求等に関する規定および申し立て書等の書式を整備する。

3-8 診療記録等の開示などを拒みうる場合

医師および医療施設の管理者は、患者からの診療情報の提供、診療記録等の開示の申し立てが、次の事由に当たる場合には、〔3-1〕、〔3-2〕および〔3-3〕の定めにかかわらず、診療情報の提供、診療記録等の開示の全部または一部を拒むことができる。

(1) 対象となる診療情報の提供、診療記録等の開示が、第三者の利益を害する恐れがあるとき

(2) 診療情報の提供、診療記録等の開示が、患者本人の心身の状況を著しく損なう恐れがあるとき

(3) 前二号のほか、診療情報の提供、診療記録等の開示を不適当とする相当な事由が存するとき

4 その他

41 苦情処理機関の設置

患者は診療情報の提供、診療記録等の開示に関して、次の関係機関へ苦情を申し立てることができる。

〇鹿児島県医師会(TEL099-285-4114

〇鹿児島県医療安全支援センター(TEL099-286-2000))

〇姶良・伊佐医療安全支援センター(TEL0995-44-7963

42 指針の効力発生等

この指針は、施行日以前になされた診療および作成された診療記録等については適用されない。

43 指針の見直し

当院は、この指針を診療録その他の診療記録等の作成・管理に関する環境の整備、ならびに医療をめぐる諸条件の変化に適合させるため、2年ごとにその内容を見直す。ただし、必要があるときは何時でも適宜検討することができる。

附則

この指針は平成2841日より施行する。